사례 보고서: #2018OR030
발행자: 오리건주 사망률 평가 및 통제 평가(얼굴) 프로그램
사건 날짜: 2018년 3월 6일

49세 하청 배관공이 12인치 압력에 의해 가슴을 맞고 뒤로 넘어졌습니다.PVC 파이프화재 진압 시스템의 정수압 테스트 중. 기계적 연결을 억제하는 글랜드의 토크 전단 볼트가 조여지지 않았기 때문에 파이프가 압력을 받아 느슨해졌습니다. 응급의료팀은 배관공이 현장에서 사망했다고 발표했습니다. 손상된 파이프 연결부는 정수압 테스트 전에 되메움되었습니다. 되메우기 전에 자격을 갖춘 사람이 육안 검사를 수행했지만 문서화는 불가능했습니다. 작업자들은 압력 테스트가 수행되기 전에 작업을 다시 채우는 이유로 주 계약자의 일정 압력으로 이어지는 프로젝트 중간 설계 변경을 보고했습니다. 조사 결과 피해자가 수압 테스트를 안전하게 수행하는 방법에 대한 교육을 받았다는 기록이 없었고, 사고 당일 고용주의 테스트 절차와 체크리스트를 따랐다는 기록도 발견되지 않았습니다.

유사한 사고를 예방하기 위해 고용주는 다음을 수행해야 합니다.

• 고용주는 직원이 가압된 물 시스템에서 작업하지 않도록 해야 합니다.

• 파이프를 되메우기 전에 파이프 시스템을 압력 테스트하고 검사해야 합니다. 체크리스트를 사용하여 중요한 단계를 간과할 위험을 줄이세요.

• 주계약자는 하청업체와 협력하여 현실적인 프로젝트 일정을 수립해야 합니다.

• 주 계약자는 하청업체가 프로젝트 설계 수정 사항을 적시에 인지하고 설계 변경이 프로젝트 일정에 어떤 영향을 미칠지 파악할 수 있도록 의사소통 계획을 개발하고 따라야 합니다.

• 고용주는 작업을 수행하기 전에 직원에게 서면 절차를 제공하고 직원이 적절한 교육을 받도록 해야 합니다.